Trastornos de ansiedad, fobias y Miedos en la infancia
¿Quién no se ha preguntado alguna vez que ronda en las cabecitas de nuestros niños/as cuando lloran, gritan, patalean… en la casa, en el cole….? ¿Qué les pasa? ¿Por qué sufren, qué les angustia de esa manera? ¿Debemos darle importancia o son episodios que remiten sin necesidad de ninguna actuación específica? Para resolver estas y otras muchas cuestiones os propongo este trabajo que sintetiza aspectos muy relevantes acerca de los “TRASTORNOS DE ANSIEDAD, FOBIAS Y MIEDOS EN LA INFANCIA”
Es una opinión compartida que los miedos son algo universal y que tienen un valor de supervivencia, “biológimante enraizado, filogenéticamente justificado y psicológicamente útil”. Se piensa que muchos miedos son prácticamente universales como el miedo a los ruidos fuertes, el miedo a caerse o a la hiperestimulación. Suelen ser bastante frecuentes el miedo a la oscuridad, el miedo a objetos y caras extraños y el miedo a los movimientos repentinos e inesperados. Otros miedos parecen estar determinados culturalmente, como el miedo a las serpientes, arañas, etc. El miedo resulta ser, además, un fenómeno complejo que posee componentes biológicos, comportamentales y cognitivos.
Cuando se aborda este tema aparecen tres conceptos que la mayoría de las veces se utilizan como sinónimos: miedo, fobia y ansiedad. Sin embargo, en cuanto a definición los términos se presentan perfectamente delimitados y con toda claridad. En general, en la infancia los autores prefieren hablar de “miedos infantiles” frente a los otros dos conceptos.
DEFINICIÓN DE MIEDO, FOBIA Y ANSIEDAD
Estos términos no son equiparables sin más ni es fácil trazar una línea divisoria clara que delimite perfectamente un concepto de los otros.
Miedo
Es considerado como un fenómeno psicológico normal para el ser humano y especialmente en los niños. Se considera que los miedos “evolutivos” son un componente del desarrollo normal del niño proporcionándole medios de adaptación a variados estresores vitales:
1) Se trata de un fenómeno evolutivo.
2) La mayoría de los miedos suelen ser transitorios.
3) Las experiencias, vivencias y emociones aparejadas con los “miedos evolutivos” permiten al ser humano generar y consolidar medios y recursos encaminados a resolver de modo satisfactorio situaciones estresantes.
4) La dimensión cognitiva se presenta con una especial relevancia. Los miedos son reacciones ante una serie de estímulos, unos externos y otros generados por el propio sujeto.
Fobia
Hay que distinguir entre los miedos considerados normales y los miedos “clínicos” con determinada cualidad patológica como son las fobias infantiles. Marks entiende la fobia como un tipo de miedo que: 1) es desproporcionado respecto al peligro de la situación; 2) se acepta como irracional, es resistente a las explicaciones o razonamientos correctos; 3) es involuntario, no está sujeto al control de la persona; 4) lleva a evitar la situación temida. Esa evitación conlleva una perturbación grave de la vida normal del individuo. A estas cuatro notas habría que añadir otras notas como: a) la persistencia, b) ser una reacción desadaptativa, y c) no corresponder a la edad o estadio evolutivo del niño.
Las fobias se distinguirían de los miedos por su intensidad, que es desproporcionada a la situación, su naturaleza desadaptativa, su persistencia y por estar fuera del control voluntario.
Ansiedad
Ha sido el concepto que ha tenido más importancia en el pensamiento psicológico de este siglo. Se ha utilizado como explicación de diversos cuadros patológicos. Se considera especialmente que la ansiedad es el componente explicativo esencial de la neurosis. Según Bragado, “la ansiedad se refiere a la reacción que tiene lugar ante situaciones menos específicas que el miedo” y por lo mismo, que la fobia. Viene a ser “una sensación aversiva de disforia (desasosiego, inquietud o malestar), similar al miedo, que ocurre sin amenaza externa evidente. Como el miedo, la capacidad para experimentar ansiedad se considera un mecanismo evolucionado de adaptación que potencia la supervivencia de nuestra especie; es la ansiedad funcional o adaptativa.
Puede definirse como el conjunto de reacciones fisiológicas, sentimientos subjetivos de malestar y, en muchas ocasiones, comportamientos de evitación que tienen lugar sin una amenaza externa clara o acontecimientos antecedentes claros que la precipite.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA
Ansiedad por separación (TAS)
La característica principal de este trastorno consiste en una ansiedad excesiva que supera a lo esperado para el nivel de desarrollo del niño, y que está relacionada con la separación de las personas a las que se encuentra afectivamente ligado. Según el DSM-IV, para poder dar este diagnóstico es necesaria una duración por lo menos de cuatro semanas, empezar antes de los 18 años y los síntomas deben causar un malestar o deterioro clínicamente significativo en el área social, académica u otras áreas importantes del funcionamiento.
Los niños que presentan TAS se resisten o se niegan a ir a la escuela, a quedarse solos, a dormir separados de sus padres o hermanos, a pasar la noche fuera de casa, a ir de campamentos, etc., pudiendo presentar además trastornos del sueño, ansiedad global y anticipación de consecuencias negativas. Su resistencia a separarse adopta la forma de aferrarse al adulto, llorar, gritar, quejarse de dolores abdominales, etc. Según Echeburúa, los niños con este trastorno cuentan con una edad de 9 años como media, predominando las niñas de niveles socioeconómicos bajos.
Es necesario distinguir entre ansiedad de separación normal y ansiedad de separación patológica:
– Todos los niños/as experimentan, en mayor o menor grado, ansiedad ante la separación de los padres.
– Las manifestaciones comportamentales, su duración y la intensidad de las reacciones emocionales varían en función de la edad, la calidad de la relación madre-hijo, naturaleza de la situación en la que se produce la separación y las experiencias previas a la separación.
– La diferencia entre las respuestas de ansiedad al separarse de los padres en el TAS parece una cuestión de cantidad, intensidad, duración y grado de perturbación ocasionado en la vida del adulto o su entorno.
Es necesario además, determinar qué hace que un comportamiento que es normal se convierta en desadaptativo. Se han propuesto tres hipótesis:
a) Los déficits de aprendizaje, por una protección excesiva de los padres.
b) Las experiencias traumáticas de separación.
c) El reforzamiento de las conductas de dependencia por parte de los padres.
En cuanto al pronóstico, el trastorno puede comenzar de forma repentina y experimentar oscilaciones con el transcurso del tiempo. Con este trastorno aumenta la probabilidad de experimentar una ansiedad excesiva. No suele prolongarse más allá de los 16 años, pero puede ser un predictor de agorafobia, trastorno de pánico o incluso depresión en la vida adulta.
Ansiedad de separación y fobia escolar
La fobia escolar se ha concebido como una manifestación de la ansiedad por separación, por lo que se trataría más de un problema por separarse de los padres que de un miedo al colegio propiamente dicho. Aunque en algunos casos ambos componentes están presentes al mismo tiempo, se conciben como dos problemas distintos. La ansiedad por separación aparece antes cronológicamente y es más frecuente y grave que la fobia escolar.
Trastornos fóbicos
Fobias específicas
Una fobia específica se define como el miedo persistente ante objetos o situaciones bien definidas. Las fobias pueden ser monosintomáticas, referidas a un solo tema, o polisintomáticas, referidas a varios temas. En los niños suelen ser comunes las fobias a los animales y afectan principalmente a las niñas. También están entre las más frecuentes la fobia a la oscuridad, el miedo a dormir solo, el miedo a los dentistas, al médico o practicantes.
Las fobias específicas interfieren de forma considerable la vida cotidiana del niño. Una de las que motivan más consultas al psicólogo es la fobia a la oscuridad y/o a dormir solo. Estas fobias pueden producir una fuerte ansiedad por la noche en el momento de ir a la cama, así como rabietas y negativas a dormir fuera de casa.
Estas fobias tienden a remitir espontáneamente con el paso del tiempo en períodos que oscilan entre 1 y 4 años.
Fobia escolar
Este tipo de miedo es muy importante por su especial relevancia y relación con el rendimiento escolar. Esta fobia se refiere al rechazo prolongado que un niño experimenta a acudir a la escuela por algún tipo de miedo relacionado con la situación escolar. Existen dos tipos de variables:
a) Factores relacionados con la escolaridad, como el miedo a algún profesor, bajo rendimiento escolar, problemas en las relaciones con los compañeros, problemas por la apariencia o defectos físicos, etc.
b) Sucesos vitales negativos como enfermedad prolongada, separación de los padres, fallecimientos, etc.
La fobia escolar se manifiesta a través de tres sistemas de respuesta:
– El motor comportamental: El niño evita ir a la escuela o se escapa de ella. Puede presentar una conducta negativista: no se viste, no desayuna, etc. Si se le obliga a ir se vuelve a casa o no asiste a clase. Si se le lleva a la fuerza, grita, llora, patalea, tiembla, etc. Y si ha de permanecer en clase su conducta puede ser altamente perturbadora.
– El psicofisiológico: Se pone de manifiesto a través de una importante activación vegetativa, dependiente del sistema Nervioso Autónomo, en su rama Simpática: sudoración de las manos o el cuerpo, tensión muscular elevada, sensación de mareo o desmayo, dolores de cabeza, de estómago, vómitos, diarrea, necesidad constante de orinar, taquicardia, etc. Y es habitual encontrar problemas relacionados con la alimentación y el sueño.
– El cognitivo-experiencial: El niño manifiesta su negativa a ir al colegio. Se dan pensamientos e imágenes negativos sobre situaciones escolares. El niño suele anticipar una serie de consecuencias negativas o desfavorables tendiendo a evaluar negativamente las propias capacidades o situaciones.
Algunos autores han encontrado que los agorafóbicos adultos tenían con frecuencia una historia de fobia escolar en la infancia. El nexo común entre estos tipos de fobias puede ser la ansiedad de separación.
Los miedos a la escuela en un momento u otro del desarrollo evolutivo son relativamente frecuentes y pueden llegar a afectar al 18% de los niños entre 3 y 14 años. Tiende a ocurrir entre los 3-4 años, al comienzo del colegio, y principalmente entre los 11-12 años, y cuando se producen cambios de escuela o cambios de ciclos. Afecta a mayor número de niños que de niñas. El comienzo suele ser repentino en niños pequeños, mientras que en niños mayores el desarrollo es más gradual, de carácter más intenso, grave y con peor pronóstico.
En definitiva, la fobia escolar es un fenómeno complejo que puede denotar la existencia de una fobia específica (miedo a herirse en el recreo), de una fobia social (temor a ser ridiculizado), de un trastorno obsesivo-compulsivo (temor a mancharse) o de una ansiedad de separación propiamente dicha.
Trastornos de pánico
Según el DSM-IV, un ataque de pánico es un período discreto de intenso miedo o malestar, en el que deben estar presentes 4 de una lista de 13 síntomas somáticos o cognitivos, que aparecen repentinamente y alcanzan su máxima expresión a los 10 minutos.
Según el modelo cognitivo del pánico, se piensa que los niños, en contraste con los adolescentes, no presentan ataques de pánico o los presentan muy pocos. Sin embargo, el 40-60% de los adolescentes informan de ataques de pánico y las adolescentes las que más los experimentan.
Siguiendo este modelo, parece que algunos niños son capaces de experimentar los síntomas fisiológicos del pánico acompañados de las cogniciones de catástrofe que se requieren. Sin embargo, se necesita un conocimiento más completo de las manifestaciones de los ataques y trastornos de pánico en niños.
Fobia social
Tal como se aplica a los adultos, la definición de fobia social no ha cambiado esencialmente de la dada en el DSM-III: “un marcado y persistente miedo a una o más situaciones sociales o a actuar en situaciones sociales en las que la persona es expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio de los otros”. Al igual que en otros trastornos, se han incluido aquí algunas pautas para niños. La primera es que en los niños debe haber evidencia de una capacidad apropiada a la edad para las relaciones sociales con gente conocida y que la ansiedad debe ocurrir en contextos de relación con los iguales. La segunda se refiere a la forma de expresar la ansiedad que en niños puede ser llorando, por rabietas, quedándose paralizado o retirándose ante las situaciones sociales con gente que no le es familiar. Por último, se acepta que los niños no tienen que darse cuenta de que el miedo es excesivo o irracional, lo que no sería el caso de los adolescentes y adultos. Por debajo de los 18 años, los síntomas deben haber persistido por lo menos 6 meses antes de dar este diagnóstico.
Trastorno de ansiedad generalizada
Los criterios diagnósticos del TAG especifican que es necesario que la persona encuentre que es difícil controlar la preocupación y debe estar presente un malestar clínicamente significativo o un deterioro del funcionamiento. Se requieren 6 de los siguientes síntomas, aunque en niños sólo precisa uno de estos:
– Inquietud o sentimiento de tener los nervios de punta.
– Fatigarse fácilmente.
– Dificultad para concentrarse o que la mente se le queda en blanco.
– Irritabilidad.
– Tensión muscular.
– Perturbación del sueño.
Respecto a la distribución de este trastorno, los datos establecen que se dan entre niños con una media de trece años y se distribuye por igual entre ambos sexos, con cierto predominio de la clase socioeconómica media-alta. Las familias suelen ser reducidas, con unos niveles de exigencia que los niños no siempre pueden asimilar. Los niños ansiosos tienden más al retraimiento que a la acción, al aislamiento que a la participación social, más a la experimentación subjetiva de ansiedad y malestar que a la indiferencia ante los distintos estímulos. El DSM-IV hace referencia a que los niños con este trastorno tienden a preocuparse excesivamente acerca de su competencia o la calidad de lo que hacen. Durante el curso del trastorno el foco puede cambiar de una preocupación a otra.
Trastorno mixto de ansiedad y depresión
En el ámbito infantil se tiende a hablar de trastornos emocionales que incluyen síntomas de ansiedad y de depresión. Determinados estudios muestran que existe una fuerte asociación entre ansiedad y depresión en niños.
EL MIEDO EN LA INFANCIA
Miedos normales
Parece normal que los niños entre 2 y 6 años tengan una media de 4 a 5 miedos, y manifiesten miedo una vez cada cuatro días y medio. Diversos estudios concluyen que los miedos patentes son relativamente infrecuentes en estas edades comparados con otros tipos de problemas conductuales.
Los miedos no son los mismos en las distintas edades. Puede que la experiencia subjetiva sea la misma o similar pero lo que provoca el miedo es lo que seguramente sea muy distinto de una edad a otra. El miedo de un recién nacido a la pérdida repentina de apoyo o a un excesivo o inesperado estímulo sensorial, parece ser una reacción refleja. A los 6 meses el niño comienza a manifestar miedo ante estímulos nuevos, y se ha llegado a ver que los varones que desarrollan mucho miedo a la novedad, después siguen siendo temerosos en su primera infancia. Por esta edad surgen otros miedos, a las máscaras, a las alturas, a los perros, etc., miedos que tienden a aumentar hasta los 18-24 meses. A los 9 meses parece ser que la separación de la madre durante mucho rato o quedarse solo en un lugar desconocido es el miedo principal para niños y niñas. Alrededor de los 2-4 años, cuando comienza el entrenamiento en el control de los esfínteres, no es extraño el miedo al retrete en muchos niños. Aparecen los temores ante los animales, que puede persistir por encima de esta edad. Los perros suelen ser el tema principal del miedo de los 3 años, mientras que el miedo a la oscuridad lo es para los 4 años. A los seis años el miedo a la escuela, la oscuridad, a las catástrofes y a los seres imaginarios pueden convertirse en los temas centrales.
Entre los 6-9 años pueden aparecer temores, ya más reales, al daño físico o al ridículo por la ausencia de habilidades escolares y deportivas. Los niños de 9-12 años pueden experimentar miedo a la posibilidad de catástrofes, incendios, accidentes, temor a contraer enfermedades graves, temor a conflictos entre los padres, pobre rendimiento escolar, miedo a palizas o brocas con los padres. Alrededor de los 12 años, incluso de adultos, hay un descenso de los miedos a acontecimientos naturales y surge un grupo de miedos centrados en la sexualidad, embarazo, aborto, suicidio, niños con defectos, etc.
En resumen, la evidencia clínica demuestra claramente que la fuente y el contenido de los miedos cambia con la edad. Comienza a estabilizarse alrededor de los 6 años para después sobre los 9 volver a experimentar un aumento transitorio.
Miedos clínicos y estados de ansiedad
Los trastornos fóbicos son difíciles de delimitar por la confusión conceptual entre fobias y miedos. Si bien los miedos son muy frecuentes en el 40-45% de la población, las fobias afectan a un 5-8% de la población infantil. La prevalencia de la fobia escolar es muy variable y puede oscilar en torno al 1 por 100 de la población infantil. La ansiedad de separación es el trastorno de ansiedad con mayor tasa de prevalencia y puede afectar a un 4% de la población infantil. La ansiedad de separación es el trastorno de ansiedad con mayor tasa de prevalencia y puede afectar a un 4% de la población infantil. El trastorno de ansiedad excesiva es el más frecuente tras la ansiedad de separación y puede afectar al 2,9% de los niños. La coexistencia de un trastorno depresivo y otro de ansiedad es algo constatado en muchos casos. El trastorno obsesivo compulsivo es poco frecuente en la infancia y puede oscilar entre el 0,7 y el 1,2 de la población infantil.
El trastorno de ansiedad de separación y la fobia específica son los trastornos con mayor prevalencia en niños más jóvenes, mientras que el trastorno de ansiedad excesiva y la fobia social son más comunes en niños mayores y adolescentes.
Miedómetros
Un miedómetro es cualquier escala de medida con ayuda de la cual el niño debidamente enseñado realiza una autoevaluación del miedo. Existen diversos tipos:
– Miedómetros numéricos: son escalas graduadas mediante valores algebraicos.
– Miedómetros gráficos: son figuras que utilizan la longitud, el color u otras características visuales para evaluar el miedo.
– Miedómetros materiales: son objetos de diferente tamaño, peso u otras propiedades físicas que permiten cuantificar analógicamente el miedo.
– Miedómetros gestuales: son acciones que lleva a cabo el niño con una parte o con todo su cuerpo para facilitar la expresión de su grado de miedo.
Los miedómetros son fáciles, rápidos y económicos de aplicar. Una vez enseñado su funcionamiento al niño, la información se obtiene inmediatamente y sin ningún coste. Se utilizan al mismo tiempo que otras técnicas de evaluación. Permiten una evaluación continua y en caliente, es decir, cuando el niño se encuentra en la situación temida, incluyendo instantes crítricos.
Lorena Gallardo
Colegio La Presentación. Baza
